terapia online

Mając 20 lat praktyki psychoterapeutycznej, całościowy kurs psychoterapii i mnogość pomniejszych szkoleń w tym obszarze, pozostając stale w superwizji, byłam przekonana, że wiem, jak to się robi. Jak uprawiać psychoterapię. Czułam się dość pewnie z wiedzą, doświadczeniem, narzędziami, technikami i głębokim przekonaniem, co działa. Ostatnie dwa miesiące wstrząsnęły moim psychoterapeutycznym umysłem. Po doświadczeniu dezorganizacji, wątpliwości, poczucia, że „nic nie wiem”, stopniowo zaczęło pojawiać się poczucie spokoju, kompetencji i otwartość na nowe. Doświadczenie różnych dylematów, wymusiło poszukiwanie odpowiedzi na nie.

Co się zmieniło?

Psychoterapia online pozostanie z nami na dłużej, a może i na zawsze. Nie tylko, jako awaryjny sposób na kontynuowanie przerwanych w sposób nienaturalny procesów, ale jako dopuszczalna praktyka, równorzędna do terapii bezpośredniej. Przekonało mnie do tego osobiste doświadczenie oraz opinie pacjentów. Zdarza się tak, że w psychoterapii zdalnej możliwa jest intymność, o którą trudno w kontakcie osobistym. Przypomina mi to stare „kozetkowe” czasy, kiedy pacjent nie miał kontaktu wzrokowego z psychoterapeutą, co pozwalało mu wejść w głębszy kontakt z samym sobą. Zdarza się, że pacjent prosi mnie o sesję bez włączonej kamery.  Zdarza się, że słyszę „dawno to chciałem powiedzieć, ale w gabinecie było trudno”. Doświadczenie głębszej, bardzo poruszającej pracy terapeutycznej jest obecnie częstym moim doświadczeniem. I dotyczy zarówno osób dorosłych, jak i młodzieży. Taki kontakt jest możliwy oczywiście tylko w silnym sojuszu terapeutycznym i zaufaniu. I dotyczy raczej pacjentów, którzy już wcześniej korzystali z kontaktu osobistego.

Czy możliwe jest nawiązanie silnej, terapeutycznej relacji wyłącznie w kontakcie online? Tego jeszcze nie wiem.

Dzięki terapii online, pacjent i terapeuta doświadczają siebie w nowej rzeczywistości. Są pacjenci, którzy bardzo chronią swój domowy świat i prowadzą sesję na tle pustej ściany, a w pomieszczeniu nic się nie dzieje. Wielu jednak pacjentów chętnie dzieli się swoją rzeczywistością – pokazuje mi swój świat, ważne miejsca, przedmioty. „Nareszcie mogę pani pokazać, jak wygląda mój pokój”. Nieodłącznym elementem „krajobrazu” terapeutycznego stają się zwierzęta, które w nosie mają autorytet psychoterapeuty i tajemnicę psychoterapii. Także ze strony terapeuty wydarzają się czasem niespodziewane sytuacje, które urealniają jego osobę. To wprowadza zdrowy dystans do procesu terapeutycznego i samego siebie.

Psychoterapia korzysta też na możliwościach technicznych platform komunikacyjnych. Dzieją się rzeczy, które niemożliwe są w gabinecie. Pacjent w czasie rzeczywistym może udostępnić mi swój rysunek, zdjęcie, coś, co go porusza. Razem możemy się temu przyglądnąć. Wspólnie możemy wyszukać jakąś informację, która na ten moment wydaje się ważna. Możemy nawet zagrać w grę. Młodzi ludzie chętnie pokazują mi swój wirtualny świat, rzeczy, które tworzą na komputerze. To wspólne dzielenie uwagi jest niezwykle intymne i ważne.

I jeszcze coś, z czym na początku było mi bardzo trudno, a teraz przyjmuję to ze spokojem, a nawet ulgą. Nie wszystko zależy ode mnie. Czasem jest słaby Internet – i to nie koniecznie po mojej stronie. Czasem zawodzi sprzęt. Dużą część odpowiedzialności za jakość kontaktu przejmuje pacjent – sam musi zadbać o intymne, odosobnione miejsce, o swoje potrzeby, wygodę. Musi pomyśleć o sobie. Jest to bardzo terapeutyczne doświadczenie – zadbać samemu o siebie, choćby w tak małym wycinku, jak miejsce i czas na psychoterapię. Mogę to oddać w ręce pacjenta, a on może  to wziąć.

Kiedy to się skończy?

Zmiana ma to do siebie, że nic już potem nie jest jak dawniej. Może być lepiej.

To już 1,5 miesiąca od kiedy wirus panoszy się w naszym życiu. Zmienia codzienność, weekendy i dni świąteczne w pogardzie mając zwyczaje, rytuały i to, co się należy. Wtargnął do naszych domów, miejsc pracy, sklepów, parków, szkół i przedszkoli, miejsc kultu. W lesie tylko podobno go nie ma, ale tam za to hula susza. Wirus zawładnął też psychoterapią i sukcesywnie, podstępnie ją zmienia.

Kiedy to wszystko dla mnie się zaczęło, a lekki smrodek wirusa wyczułam już na początku marca, zmiany nie mieściły mi się w głowie. To, co było trudne na początku, to brak podania ręki, brak bliskiego kontaktu z dziećmi w zabawie, koncentracja na dystansie, odkażanie klamek, poręczy. Ostrożność, podejrzliwość i dystans wkradły się do gabinetu. A jak wiadomo, nie jest to coś, co psychoterapii służy.

Potem konieczność zawieszenia sesji w gabinecie. W założeniu na tydzień, potem na dwa tygodnie, kolejne dwa, po Świętach, teraz do końca kwietnia. Z dużym zaznaczeniem na „czasowe”. Z jasnym przekonaniem wpajanym od lat i wypracowanym od lat, że psychoterapia online nie może się udać i jest rozwiązaniem tylko w wyjątkowych sytuacjach. Uznałam „wyjątkowość” tej sytuacji. Na szczęście wsparły mnie w tym różne szkoły psychoterapeutyczne, które stopniowo ogłaszały rekomendacje do psychoterapii online. Dostałam potwierdzenie, że można i trzeba prowadzić psychoterapię przez Internet w tym dziwnym czasie.

Potem dylemat – jak przekonać pacjentów do terapii online, kiedy ja nie mam do niej przekonania?

„Spróbujmy. Dla mnie to też jest nowe. Zróbmy spotkanie próbne – w każdym momencie możemy je zakończyć i powiedzieć sobie – „to się nie uda”, „to nie dla mnie”.

Wszyscy, którzy zdecydowali się na kontakt psychoterapeutyczny online – pozostali.

I kolejne ważne dylematy –

Jak zabezpieczyć intymność spotkania? Jak dbać o potrzeby pacjenta za ekranem? W gabinecie ja dbam o atmosferę miejsca, jego wygodę, intymność, bezpieczeństwo. Decyduję kiedy i kto narusza naszą przestrzeń. Zabezpieczam chusteczki. Zasłaniam żaluzje zewnętrzne, zamykam drzwi, wygłuszam pomieszczenie muzyką. Proponuję czas i przestrzeń do samoregulacji po spotkaniu, tak, żeby do świata wyjść ze spokojnym ciałem i twarzą. W terapii online pacjent sam musi o siebie zadbać. Terapeuta może podpowiedzieć, jak to zrobić, ale musi zaufać i oddać troskę o siebie pacjentowi. Jest to szczególnie ważne w przypadku dzieci i młodych ludzi, o których potrzeby muszą zadbać rodzice. W moim odczuciu, jest to największy problem w psychoterapii online – bliskość świata terapii i świata domu. Trudność zarówno dla pacjenta, jak i terapeuty. Terapeuta w toku szkoleń i doświadczenia własnego uczy się przenosić z jednego świata do drugiego, szczelnie zamykając drzwi. Przenosi się ze świata terapii, do własnej realności, ale także ze świata jednej sesji terapeutycznej w kolejną. Dla mnie to już 20 lat praktykowania. Dla moich pacjentów to dopiero początek. Większość młodych ludzi, którzy nie zdecydowali się na kontynuowanie psychoterapii w formie online, podało właśnie ten powód. „Nie mogę w domu zabezpieczyć sobie intymnego miejsca”, „Ciągle na kogoś wchodzę”, „Ciągle ktoś wchodzi mi do pokoju”, „Będą mnie podsłuchiwać”.

Dylematów ciąg dalszy –

Jaką platformę do kontaktów wybrać? Jak zabezpieczać sesje online? Dbać o dane wrażliwe, realizować politykę RODO?

To, na szczęście mój dylemat. Jak dotąd, nikt z pacjentów nie miał do tego zastrzeżeń i wątpliwości. Informuję o różnych możliwościach kontaktu – od rozmowy telefonicznej (jako ostateczność), poprzez ogólnie dostępne media, do kontaktu na specjalistycznych platformach.  To kolejne miejsce na decyzję pacjenta. Wydaje mi się ważniejsze od zasad, żeby pacjent czuł się swobodnie, bezpiecznie i pozostawał w znanym technologicznie środowisku. Obserwuję, że wśród licznych niepożądanych towarzyszy, koronawirus przywlókł ze sobą „stres technologiczny” – nauczycielom, rodzicom, lekarzom, uczniom. Nie ma potrzeby nadmiernie obciążać nim dodatkowo psychoterapii. W tym aspekcie ciągle się doskonalimy, uczymy, sprawdzamy. Wierzę, że wypracujemy dobre rozwiązania.

I najważniejszy dylemat –

Kiedy to się skończy?

Decyzja o skorzystaniu z kontaktu terapeutycznego w formie online może być trudna dla osób, które przyzwyczajone są do osobistego spotkania w gabinecie. Krótka (do 2 tygodni) przerwa w procesie terapeutycznym jest możliwa, pod warunkiem, że zarówno klient, jak i terapeuta są na nią przygotowani i mogą wspólnie zadbać o zamknięcie pewnych tematów przed. Na takie działania nie mieliśmy szans. Nieprzygotowana odpowiednio przerwa w terapii nie jest dobra, bezpieczna i wymaga szczególnego zaopiekowania. W obecnej sytuacji przerwa w kontakcie osobistym nie jest decyzją terapeuty. Zalecenia, które mamy od Ministerstwa Zdrowia, Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, stowarzyszeń psychoterapeutycznych krajowych i europejskich, wyraźnie wskazują na konieczność pracy online. Jako środowisko ze szczególną odpowiedzialnością społeczną, psychologowie, psychoterapeuci czujemy się odpowiedzialni za kształtowanie prozdrowotnych postaw.

W przestrzeni gabinetu, terapeuta sam zabezpiecza różne potrzeby  klienta – dba o przestrzeń, poufność, bezpieczeństwo emocjonalne rozmowy. W domu trudno jest samemu o to zadbać. Intymny świat terapii, od świata rodzinnego oddzielony jest tylko drzwiami i przejście z jednego do drugiego to tylko chwila. A światy te są czasami bardzo odległe, różne – i potrzeba czasu, żeby bez wysiłku emocjonalnego łagodnie przekroczyć ich próg. W gabinecie możliwe  jest to dzięki drodze, którą trzeba pokonać, żeby wrócić do domu. W terapii online nie jesteśmy w stanie do końca wyjść z naszej realności, zwłaszcza jeśli za drzwiami słychać domowy rozgardiasz.

Kolejnym utrudnieniem w kontakcie online jest „trzecie oko”, które towarzyszy nam podczas spotkania. Okienko z podglądem na własną osobę pozwala nam kontrolować, w jaki sposób widzi nas rozmówca, cały czas jednak kontroluje także to, jak my się prezentujemy. Może to powodować dyskomfort i trudność z wejściem w relację.

Prowadząc wideorozmowę w domu, odsłaniamy także terapeucie kawałek naszego świata. Przez kamerkę widać nasz dom, przedmioty, kolory, które nas otaczają. Możemy nie mieć gotowości na takie odsłonięcie i mieć poczucie naruszenia granic terapii.

Bardzo prozaicznym problemem mogą być też kwestie techniczne – trudność w znalezieniu odpowiedniego komunikatora, mała biegłość w jego obsłudze, problemy z połączeniem.

Wszystkie te trudności mogą być oczywistą przyczyną niechęci do kontaktu online i przerwania terapii. Co zdecydowanie nie jest wskazane.

Jest jednak kilka sposobów, by sobie z nimi poradzić:

• W kontakcie online, wbrew pozorom masz dużo więcej kontroli niż w gabinecie. Sam możesz zorganizować przestrzeń i czas tak, by były dla ciebie jak najbardziej odpowiednie. Umów się z terapeutą w czasie, gdy w domu masz zapewniony największy spokój i intymność. Być może wtedy, gdy inny domownik może ogarnąć dzieci, tak, żeby nie przeszkadzały, może rano albo wieczorem. Stopniowo wszyscy przyzwyczajamy się do tych szczególnych warunków i z każdym dniem w twoim domu będzie się pojawiać więcej rutyny i przewidywalności. Uprzedź domowników, że będziesz mieć spotkanie i potrzebujesz, żeby ci nie przeszkadzano przez czas 50 minut.
• Zadbaj o spokojne, wyciszone miejsce do rozmowy. Jeśli obawiasz się, że rozmowę będzie słychać w domu, za drzwiami pokoju, na zewnątrz ustaw radio i włącz muzykę – będzie zagłuszać przebieg terapii. Załóż słuchawki na uszy – będziesz lepiej słyszeć terapeutę po drugiej stronie.
• Ustaw kamerkę, komputer tak, żeby pokazywał przestrzeń, którą chcesz udostępnić terapeucie. Może to być pusta ściana. Ubierz się, jak na spotkanie w gabinecie (w pidżamie, lub dresie możesz czuć się niekomfortowo). Zadbaj o chusteczki higieniczne i szklankę wody.
• Przed spotkaniem przetestuj komunikator, przez który będziesz rozmawiać. Porozmawiaj online ze znajomym, albo kimś z rodziny. Oswój się trochę z taką formą kontaktu. Przed spotkaniem możesz wysłać terapeucie zaproszenie przez komunikator, tak, żebyś nie musiał się martwić, czy się odnajdziecie. Wyłącz okienko z podglądem samego siebie – w ten sposób „trzecie oko” nie będzie aktywne.
• Umów się z terapeutą, że pierwsze spotkanie będzie testowe – jeśli ta forma kontaktu będzie zbyt niekomfortowa, możecie ją zakończyć wcześniej.
• Zaktualizuj komputer przed sesją, żeby zminimalizować możliwość, że w trakcie spotkania będzie miał taką potrzebę i ograniczy połączenie. Wyłącz inne aplikacje – komunikatory potrzebują dużo miejsca w pamięci operacyjnej. Dobrze jeśli w tym czasie inni domownicy nie obciążają sieci internetowej. Miej w pogotowiu telefon – jeśli połączenie się przerwie, będziesz mógł skontaktować się terapeutą i rozwiązać problem. Ustal, kto będzie kogo wywoływał w takiej sytuacji.
• Jeśli masz wątpliwości, co do intymności rozmowy po stronie terapeuty – zapytaj go o to, jak zabezpieczył spotkanie. Porozmawiaj z nim o swoich wątpliwościach.
• Pamiętaj – po drugiej stronie jest ten sam, dobrze ci znany, życzliwy terapeuta, z którym już się spotkałeś w realu.
• Daj sobie czas – większość osób (z mojego doświadczenia wszystkie), które miały wątpliwości co do kontaktu online i się na niego zdecydowały, są zadowolone i ponawiają kontakt.

Spotkajmy się online!